כתבה: ד”ר מלכה אשכנזי.

בריאות‭ ‬השיניים‭ ‬וחלל‭ ‬הפה‭ ‬היא‭ ‬נדבך‭ ‬חשוב‭ ‬בבריאות‭ ‬הילד‭ ‬ובהתפתחותו‭ ‬הפסיכולוגית‭ ‬והפיזיולוגית. ‬ מומלץ‭ ‬לבקר‭ ‬את‭ ‬רופא‭ ‬השיניים‭ ‬לפני‭ ‬גיל‭ ‬שנה‭ ‬על‭ ‬מנת‭ ‬לקבל‭ ‬ייעוץ‭ ‬לגבי‭ ‬השפעת‭ ‬התזונה‭ ‬ולגבי‭ ‬האמצעים‭ ‬למניעת‭ ‬עששת‭, ‬ כגון‭ ‬ כיצד לצחצח שיניים לילד? באיזו מברשת? מה צריך להיות ריכוז הפלואוריד במשחת השיניים? וכו’. ‬חשוב‭ ‬להדגיש‭ ‬שצחצוח‭ ‬שיניים‭ ‬חייב‭ ‬להתחיל‭ ‬עם‭ ‬בקיעת‭ ‬השן‭ ‬הראשונה‭.‬ בדיקת‭ ‬שיניים‭ ‬ראשונה‭ ‬יש‭ ‬לבצע‭ ‬‭ ‬בגיל ‭ ‬12 חודשים, כחצי שנה לאחר בקיעת השן הראשונה. יש‭ ‬לבקר‭ ‬אצל‭ ‬רופא‭ ‬השיניים‭ ‬מדי ‭ ‬3-24 ‬חודש‭ ‬בהתאם‭ ‬לסיכון הילד להתפתחות עששת. ‬ככל‭ ‬שיש‭ ‬סיכון גבוה יותר‭ ‬להתפתחות מוקדי‭ ‬עששת‭ ‬פעילים, ‬יש‭ ‬לבקר‭ ‬אצל‭ ‬הרופא‭ ‬בתדירות‭ ‬גבוהה‭ ‬יותר‭.‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
השיניים

התפתחות השיניים

לילד יש 20 שיניים נשירות (שיני חלב). בכל רבע פה: שתי חותכות, ניב אחד ושתי טוחנות. למבוגר יש 32 שיניים קבועות. בכל רבע פה יש: שתי חותכות (מרכזית וצדדית), ניב אחד, שתי מלתעות (פרה-מולרים)  ו-שלוש טוחנות (מולרים) . הטוחנת השלישית נקראת גם “שן בינה”. התפתחות השיניים הנשירות מתחילה בשבוע השמיני להריון, ואילו הקבועות מתחילות להתפתח בגיל תוך-רחמי של חמישה חודשים, עם התפתחות החותכות והטוחנות הראשונות, ועד גיל תשעה חודשים – אז מתחילות להתפתח הטוחנות הקבועות השניות.‬

מבחינה היסטולוגית, השיניים מתחילות להתפתח ע”י פרוליפרציה מואצת של האפיתל האורלי (dental Lamina) בחמישה מוקדים בכל רבע פה ויצירת ניצנים אפיתליאלים (enamel organ) של השיניים הנשירות. הניצנים הללו חודרים פנימה לתוך הרקמה האקטומזנכימלית בלסתות וקובעים את מספר השיניים הנשירות שייווצרו בהמשך (שלב הפרוליפרציה והאיניציאציה). לאחר התפתחות הניצנים האפיתליאלים של 20 השיניים הנשירות , נוצרים הניצנים האפיתליאלים של השיניים הקבועות. הניצנים האפיתליאלים של החותכות והניבים הקבועים מתפתחים בצד הלינגואלי של השיניים הנשירות (בגיל 5 חודשים תוך רחמי), הניצנים האפיתליאלים של המלתעות מתפתחים מתחת לשורשים של הטוחנות הנשירות (תהליך זה מתרחש עם הלידה ועד גיל בגיל 8 חודשים), והניצנים של הטוחנות הקבועות מתפתחים דיסטלית לטוחנות הנשירות (תהליך זה מתרחש בגיל 4 חודשים תוך רחמי עם התפתחות הטוחנת ראשונה, ועד גיל 3.5-4 שנים עם התפתחות הטוחנת הקבועה השלישית). החותכות הקבועות, הניב הקבוע ושתי המלתעות תחלפנה את השיניים הנשירות המקבילות.

מיד לאחר האיניציאציה מתרחשת דיפרנציאציה של תאי האקטומזנכים ליצירת דנטין (שנהב) ומוך, ואילו התאים האפיתליאלים שמעליהם, עוברים דיפרנציאציה לתאים אמלובלסטים המייצרים אמייל (זגוגית). מיד לאחר מכן, האמלובלסטים (בעזרת פרולפירציה דיפרנציאלית) מפרישים מטריקס אורגני בצורה ובגודל של הכותרת שתיווצר (הצורה וגודל המטריקס משמשים כתבנית שבתוכה תתפתח השן כמו התבנית לעוגה) ויוצרים ניצני השיניים בצורה הסופית של כותרת השן המתפתחת. שלב זה נקרא histo-diffrentiation and morpho-difrrentiation stage. בהמשך האמלובלסטים סופחים באופן הדרגתי את המטריקס האורגני ובד בבד מפרישים לאותו חלל מינרלים כגון סידן ופוספט. המינרלים גורמים להיווצרות מספר מוקדי הסתיידות באמייל (שלב הסתיידות האמייל). בשלב הסופי (שלב המטורציה) הגבישים שנוצרו בשלב ההסתיידות מתגבשים יחד ליצירת גביש הידרוכסיאפטיט אחד ויציב. בד בבד עם התפתחות האמייל, מתפתח הדנטין הכותרתי ומוך השן המכיל עצבים כלי דם ולימפה. השורש מתפתח לאחר התפתחות כותרת השן. השן בוקעת לתוך חלל הפה כאשר חצי מאורך השורש שלה התפתח. כותרת השן מסיימת את התפתחותה כשלוש שנים לפני בקיעת השן לחלל הפה, ושורש השן מסתיים להתפתח כשלוש שנים לאחר בקיעת השן לחלל הפה.

 

בקיעת השיניים הנשירות מתחילה לרוב בגיל שישה חודשים. סדר בקיעת השיניים הנשירות: חותכות מרכזיות (4-12 חודשים) שהן בעלות טווח הבקיעה הרחב ביותר; חותכות צדדיות (7-10 חודשים) טוחנות ראשונות (12-16 חודשים) ניבים (16-20 חודשים) וטוחנות שניות (20-30 חודשים) סדר ומועד בקיעת השיניים הקבועות: טוחנת קבועה ראשונה (6-7 שנים); חותכות תחתונות מרכזיות וצדדיות ( 7-6 – ו8-7- שנים) ; חותכות עליונות מרכזיות וצדדיות (6-7 ו- 8-7 ו9-8- שנים); ניב תחתון (9-11 שנים); מלתעות עליונות ותחתונות (10-12 שנים); ניב עליון (11-12 שנים); טוחנת שנייה (12-13 שנים); ;טוחנת שלישית (17-22 שנים). בדרך-כלל השיניים במנדיבולה בוקעות לפני השיניים במקסילה, ובבנות לפני בנים. נשירת שיני החלב חלה כחצי שנה לפני מועד בקיעת הקבועות שמתחתן. המלתעות הקבועות בוקעות למקום השיניים הטוחנות הנשירות, והשיניים הטוחנות הקבועות בוקעות אחורית לשיניים הטוחנות הנשירות. טיפול שיניים בתינוקות מצריך מומחה בתחום 

הפרעות בהתפתחות השן

הפרעות בשלב האניציאציה עלולות לגרום לעודף או חוסר שיניים. הפרעות שלב ההיסטו-דיפרציאציה והמורפו-דיפרנציארציה עלולות לגרום לשינוי בגודל השן (גדולה או קטנה מידי), בעובי האמייל (אמייל דק) ובצורתו (כגון המצאות חריצים על פני האמייל). הפרעות בשלב ההסתיידות עלולות לגרום להפחתה בחוזק ואיכות האמייל. האמייל עלול להיות נקבובי יותר ובצבע לבן חלבי, צהוב או חום. הנקבוביות הללו סופחות עם הזמן פיגמנטציה מחלל הפה וגורמות לשינוי צבע הכותרת. בהפרעת הסתיידות חמורה, האמייל יהיה רך וישבר בקלות. במקרים הללו השן עלולה להיות רגישה לשינויי טמפרטורה ונוטה להתפתחות עששת מהירה והרסנית.

הפרעות במספר השיניים

מיעוט או חסר של השיניים (Oligodontia): חוסר מולד של לפחות שש שיניים (לא כולל חוסר של שיני בינה); ממצא זה שכיח בעיקר בסינדרומים כגון אקטודרמל דיספלזיה, שבהם יש הפרעה גם בצורת השיניים וברקמות אקטודרמליות נוספות כגון שיער, עור וציפורניים. אולם, ייתכן חוסר של שיניים ספורות (Hypodontia) כממצא בודד ומקומי, כגון בשפה שסועה או כחלק מסינדרום. שכיחות התופעה (לא כולל שיני בינה) נעה בין 2-6% באוכלוסיות השונות בעולם, ובבנות יותר מבנים. השיניים החסרות בשכיחות גבוהה ולפי סדר יורד הן: שן בינה, חותכת צדדית עליונה ומלתעה שנייה בלסת תחתונה. טיפול שיניים בתינוקות

 

עודף שיניים (hyperdontia או Supernumerary teeth )

שיניים עודפות מתפתחות בדרך-כלל באזור החותכות במקסילה. שיניים אלו עלולות להפריע לבקיעת השיניים הקבועות הסמוכות. לכן , אבחנה וסילוק מוקדם חשובים. עודף שיניים שכיח בGardner Syndrome-, ב- Orofacial Digital ובחך שסוע. ב- Cleidocranial Dysplasia, וב- Hallermann-Stiff Syndrome ניתן למצוא חוסר או עודף שיניים.

 

הפרעות בגודל השיניים

מקרודונטיה (שן גדולה מדי) או מיקרודונטיה (שן קטנה מידי). שן חותכת צדדית עליונה קטנה בצורת יתד. שיניים ( (Peg Shaped Lateralמחוברות או מפוצלות Gemination ) או Fusion) ב- Fusion יש חיבור של שתי נבטי שיניים סמוכות ובמקומן מתפתחת שן אחת גדולה וחוסר שן סמוכה. לעומת זאת, ב- Gemination יש פיצול לא מושלם של נבט שן, והתוצאה – שן גדולה אחת ללא שינוי במספר השיניים. ב- Concrescence יש חיבור של שורשי שיניים סמוכות על-ידי הצמנטום.

 

 

הפרעות בצורת או במבנה האמייל

הפרעות מקומיות בהסתיידות אמייל השן

עלולות להתרחש בשל חבלה או זיהום בשיניים הנשירות המקבילות (turner teeth), ממחלה של האם בזמן הריון או של הילד (כגון : חום גבוה, שלשולים) או מהפרעות בתזונה, במידה ואלו קורים בזמן היווצרות כותרת השן. ההפרעות כתוצאה מחבלה מתבטאות ככתם עם גבול ברור בצבע לבן או צהוב, וההפרעות בשל מחלה סיסטמית מתבטאות בדרך-כלל בהופעת חריצים על פני האמייל של מספר שיניים. לפי מיקום הפגיעה בכותרות השיניים שנפגעו, ניתן לשער את מועד המחלה. תופעות אלו בולטות יותר במשנן הקבוע.

 

פלואורוזיס

כתמים לבנים או חומים על השיניים, הנובעים בדרך-כלל משתייה ממושכת של מים המכילים ריכוז גבוה של פלואוריד [מעל (מג/ליטר) ppm 2] בזמן התפתחות הכותרת או בשל בליעה של כמות גדולה של משחת שיניים המכילה פלואוריד. הפלואוריד בריכוז גבוה פוגע באמלובלסטים גורם להפרעה בשלב המטורציה של האמייל. בשתיית מים המכילים פלואוריד בריכוז ppm 5 ומעלה, האמייל הפגוע מקבל גוון חום צהוב (mottled enamel) .

 

 

היפופלזיה

הפרעה ביצירת האמייל בשלב הנחת המטריצה האורגנית. האמייל דק יותר ואו/עם חריצים. לעתים ההיפופלזיה מלווה גם בהפרעה בהסתיידות ואז החריצים ילוו בהופעת כתמים בצבע לבן או צהוב. ההפרעה נגרמת בשל מחלה סיסטמית בזמן היווצרות האמייל או בשל הפרעה מקומית, המתרחשת בזמן יצירת כותרת השן, כגון: זיהום, חבלה, הקרנות, אבצס דנטלי וכו’. במשנן הנשיר ניתן לעתים לראות היפופלזיה בחותכות עליונות קדמיות נשירות הנגרמת מלחץ הטובוס במקרים של הנשמה ממושכת בפגים. שיניים נשירות עם היפופלזיה רגישות יותר להתפתחות עששת בגיל הרך.

היפופלזיה בשל מחלה סיסטמית – האבחנה לפי מיקום הנגע וסוג השיניים שנפגעו

היפופלזיה בשל הפרעה מקומית

ה

 

אמלוגנזיס אימפרפקטה

הפרעה גנטית בהיווצרות האמייל היכולה להתבטא במספר תסמונות קליניות בעלות העברה גנטית שונה. המחלה עלולה לפגוע גם במשנן הנשיר וגם בקבוע. צורת ההתבטאות הקלינית של המחלה תלויה בשלב ההתפתחותי בו חלה ההפרעה. הפרעה בשלב הנחת המטריקס תתבטא קלינית במראה אמייל עם חריצים או אמייל דק יותר, הפרעה בהסתיידות תתבטא באמייל רך יותר, צהוב ומתקלף בקלות והפרעה בשלב המטורציה (התגבשות הגבישים) תתבטא בהמצאות כתמים לבנים על פני האמייל. רמת העששת בשיניים הפגועות נמוכה יחסית, אולם השיניים הללו רגישות יותר לשינויי טמפרטורה ולשחיקה מסיבית של האמייל. לכן, מומלץ במקרים של הפרעות התפתחותיות חמורות לכסות את השיניים האחוריות בכתרים על מנת להגן עלי הן בפני שחיקת הדנטין ולשמר את הגובה הלעיסי; את השיניים הקדמיות יש לכסות לעתים בחומר מרוכב על מנת לשפר את המראה האסתטי.

(MIH (Molar Incisor Hypomineralyzation

מושג זה מתאר הסתיידות מופחתת (היפומינרליזציה) של האמייל באחת או יותר מהטוחנות הקבועות הראשונות ומלווה לעתים קרובות גם בהפרעה קלה יותר בחותכות הקבועות. הפגיעה נובעת משילוב של הפרעות גנטיות וסביבתיות כגון דלקות אוזניים, גרון, מחלות וירליות בשנה הראשונה לחיים ויש הטוענים שאפילו טיפול ב- Amoxicillin בשנים הראשונות לחיים, עלול לתרום להופעת המחלה.
בשיניים הפגועות האמייל נראה עם כתמים לבנים, צהובים או חומים עם שוליים ברורים. ההבדלים בצבע האמייל הפגוע משקפים הבדלים בקושי, בנקבוביות ובתכולת המינרלים שבאמייל. בזמן בקיעת השן, האמייל בוקע חלק עם עובי תקין אך נשבר מיד לאחר בקיעת השן והחשיפה לכוחות הלעיסה, מה שמביא לחשיפת הדנטין ולהתפתחות מהירה של עששת. שכיחות התופעה באוכלוסיות השונות נעה בין 2.4-44% וחומרתה משתנה בין מטופלים ואפילו בין השיניים באותו מטופל.

מבחינה קלינית, השיניים הפגומות (גם אם הן נראות שלמות) עלולות להיות רגישות מאוד למשב אוויר, לחום ולקור ואפילו לצחצוח שיניים. לעתים קשה לאלחש באופן מלא את השיניים הללו בזמן טיפול שיניים, ולכן ילדים אלו סובלים בשכיחות גבוהה יותר מחרדה מפני טיפול שיניים. קצב התקדמות העששת בשיניים הפגועות מהיר הן בגלל ההיפומינרליזציה וחשיפת הדנטין והן בגלל הכאב, ההימנעות מצחצוח והצטברות רובד. יש להבדיל בין MIH לבין פגמים אחרים בזגוגית כגון: Amelogenesis imperfecta-Hypomaturation type, Flourosis, Enamel hypoplasia, ומוקד עששתי התחלתי.

בשן נשירה

 

בשיניים קבועות 

הפרעות בצבע השן

בדרך-כלל מצב נרכש בעקבות המוליזה ביילוד, או בעקבות מתן טטרה-ציקלין בזמן הסתיידות הכותרת (בגיל 4 חודשים ועד 8 שנים). כיום תופעה זאת נדירה יותר בשל המודעות הגבוהה להמנע מלתת טטרה ציקלינים לילדים צעירים. הטטרה-ציקלין נספח לסידן שבשיניים ומשנה את צבע הכותרת לגוון חום-צהוב. הואיל וחומר השן לא עובר רהמודלינד, צבע השן לא משתנה עם הזמן כפי שקורה עם העצם. במידה והשינוי בצבע המייל נובע אכן מטטרה-ציקלין, הצבע יזהר כאשר השן תואר באור אולטרה סגול. לדוקסיציקלין השפעה מועטה ביותר על שינוי צבע כותרת השן. הואיל וכותרות החותכות, המלתעות והטוחנות, להוציא שן בינה, נוצרות מגיל תוך-רחמי של ארבעה חודשים עד גיל שמונה שנים, ממולץ להימנע מלתת טטרה-ציקלין לאישה בהריון, לאישה מניקה או לילדים עד גיל שמונה שנים.
הפרעה בצבע השן עלולה להתקבל גם בשל ספיחה של חומרים מחלל הפה לתוך אמייל עם הפרעה התפתחותית.

דנטינוגנזיס אימפרפקטה

הפרעה גנטית הפוגעת בהסתיידות הדנטין של המשנן הנשיר והקבוע. השיניים בגוון חום אדמדם (צבע ענבר) ואינן שקופות. הפרעה זאת מופיעה לעתים גם בחולים הסובלים מ- Osteogenesis Imperfecta. בהפרעה זאת, הדנטין פחות מסויד וממלא כמעט את כל חלל המוך. בנוסף, הקשר שבין הדנטין הפגום לבין האמייל פגום, לכן יש נטייה לקילוף האמייל מהדנטין ולשחיקה מסיבית של הדנטין. לעתים, יש לכסות את השיניים בכתרים כדי למנוע את שחיקתן.

הפרעות בבקיעת השיניים

בקיעת השיניים מלווה בהפרשת רוק מוגברת ולעתים בדלקת חניכיים מקומית בשל הימצאות כיס פיזיולוגי עמוק בחניכיים כאשר השן נמצאת בבקיעה חלקית. כיס זה נעלם כאשר השן מסיימת את בקיעתה לחלל הפה. צחצוח שיניים סדיר בוקר וערב פותר בדרך-כלל את הבעיה. אין עדות לקשר בין בקיעת השיניים לבין חום נמוך, שלשול או אודם על הפנים.

איחור בבקיעת השיניים הנשירות

עלול לנבוע מגורמים גנטיים-משפחתיים או מבעיות הורמונליות כגון: היפותירואידיזם, היפופיטואטריזם, Cleidocranial Dysostosis, רככת ותסמונות נוספות נדירות יותר. לעומת זאת, איחור בבקיעה של שן אחת או שתיים נובע בדרך-כלל מגורמים מקומיים כגון: עמדה לא תקינה של נבט השן, שן עודפת או ציסטה. בקיעה מוקדמת של שיניים ניתן למצוא בהיפרתירואידיזם או בהיפרפיטיוטריזם.

Natal tooth

שן המופיעה ביילוד. אם השן בוקעת עד גיל שלושה חודשים, השן נקראתNeo-natal tooth. שכיחות התופעה 1:2,000. בדרך-כלל מדובר בחותכת המרכזית בלסת תחתונה. בכל מקרה יש לקבוע, אם השן שבקעה היא שן נשירה שבקעה טרם זמנה או שן עודפת. שיניים נטליות מופיעות בשכיחות גבוהה יותר בילדים עם חך שסוע ובסינדרומים נוספים נדירים. לילדים עם היסטוריה משפחתית של שיניים נטליות יש סיכוי של 5-20% לסבול מהתופעה.
כאשר מופיעים קשיים בהנקת הילד בגלל השן הנטלית או כאשר מתפתח פצע בתחתית הלשון של התינוק (הנובע ממגע תחתית הלשון עם הקצה החד של החותכת בזמן ההנקה – Riga-Fede disease), ניתן להחליק מעט את החלק הלעיסי של השן או להקהות את להב השן ע”י הדבקת חומר מרוכב על החלק הלעיסי או ע”י בניית מכשיר מאקריל. מכל מקום החלטה באשר לעקירת השן צריכה להיות על בסיס אישי. בשל הגיל הצעיר של השן (Natal or neonatal tooth) בזמן הבקיעה, לשיניים הללו יש שורש קצר והן יותר ניידות משיניים שבקעו בזמן. כאשר השן ניידת מאוד ויש חשש לאספירציה, יש לשקול את עקירתה.

הפרעות בנשירת שיניים 

לעתים שן חותכת תחתונה קבועה בוקעת לינגואלית לשן הנשירה המקבילה שלא נשרה. ברוב המקרים מצב זה אינו דורש טיפול, שכן השן הנשירה נושרת באופן טבעי עד גיל 9-8 שנים, והשן הקבועה נדחפת למקומה הנכון על-ידי הלשון. אולם אם השן החותכת הקבועה העליונה בוקעת פלטינלית לשן החותכת הנשירה, יש להפנות מיד לרופא שיניים לילדים, על מנת לשקול עקירת השן הנשירה. טיפול זה יזרז את תזוזת השן הקבועה לעמדה בוקלית יותר ובכך ימנע היווצרות סגר צלבי קדמי וצורך בטיפול אורתודונטי עתידי.

מקרה ראשון

מקרה שני

בקיעת חותכות תחתונות

 

 הפרעות בשיניים הקשורות במחלות אחרות: אוסטאוגנזיס אימפרפקטה מלווה לעתים בדנטינוגנזיס אימפרפקטה.

cleidocranial dysostosis

תסמונת אורופציאלית הכוללת התחלפות מאוחרת של המשנן הנשיר , המצאות שיניים קבועות עודפות והפרעות בגודל ובצורה של השיניים.
אקטודרמל דיספלזיה – בתסמונת זו יש חוסר שיניים מלא או חלקי, לכן העצם האלבאולרית חסרה ברובה. תופעה זאת גורמת לסגירת יתר של הלסתות, עם בליטת השפתיים. הילדים הללו זקוקים לתותבת כבר בגיל צעיר מאוד על מנת לשחזר את השיניים ואת הגובה האנכי של הפנים. בשנים האחרונות פורסמו מספר תיאורי מקרים שבהם השתמשו בהצלחה בשתלים דנטלים כדי לייצב את התותבות במטופלים הללו.

סיפיליס מולד 

במחלה זאת יש פגיעה בצורת השיניים: לחותכות המרכזיות העליונות צורת יתד עם חריצים בחלק החותכי (Hutchinson incisors) ובחלק הלעיסי של הטוחנות הקבועות יש חריצים רבים (mulberry molars).

הפרעות סגר

חשוב לאבחן מוקדם הפרעות סגר ולטפל בהן כדי לאפשר אסתטיקה, פונטיקה, גדילה תקינה של הלסתות ותפקוד נכון של השיניים. הפרעות הסגר מתחלקות ל-3 קבוצות עיקריות על פי הסיווג של Angel.

Angel class I malocclusion – בהפרעת סגר זאת יש יחס תקין בין מיקום הלסת עליונה לתחתונה; הפרופיל תקין, אך מיקום השיניים בלסתות אינו תקין. בדרך-כלל ההפרעה קשורה לצפיפות שיניים.

Angel CLI עם צפיפות באזור הניבים העליונים

Angel CLI עם צפיפות באזור המלתעות

Angel CLI  עם מנשך פתוח

 

בהפרעת סגר מסוג class II Angel – הלסת העליונה גדולה או נמצאת קדמית ביחס לבסיס הגולגולת, או לחילופין , הלסת התחתונה קטנה או נמצאת אחורית יותר ביחס לבסיס הגולגולת. בפרופיל הסנטר בעמדה אחורית; בהפרעת סגר class II חמורה, השפה התחתונה ממוקמת לינגואלית לחותכות התחתונות (trapped lip), ואז הסיכון לשבירת החותכות העליונות הזמן חבלה גדל פי 3.

 

 

בהפרעת סגר מסוג Angel class III – הלסת התחתונה גדולה או נמצאת קדמית ביחס לבסיס הגולגולת, או לחילופין הלסת העליונה קטנה או נמצאת במנח אחורי ביחס לבסיס בגולגולת . מכל מקום, בהפרעת סגר זאת, השיניים החותכות התחתונות נמצאות קדמית לחותכות העליונות ויוצרות מנשך צלבי קדמי. בפרופיל הסנטר בעמדה קדמית.

מנשך צלבי 

בסגר תקין השיניים (החותכות, המלתעות או הטוחנות) התחתונות נמצאות לינגואלית (פנימה) לעליונות; בהפרעה זו היחס הפוך. מנשך צלבי עלול להיות קדמי (בשיניים החותכות), אחורי (במלתעות או הטוחנות), חד או דו צדדי (בשיניים האחוריות), ועלול לכלול שן אחת או מספר שיניים. במנשך צלבי חד-צדדי הסגר אינו יציב בדרך-כלל, ועלול לפגוע במפרק הטמפורומנדיבולרי. מנשך צלבי קדמי עלול להפריע לגדילה האנטריורית של המקסילה ולגרום לשחיקה של החותכות העליונות. לכן במקרים הללו יש לטפל בהפרעה מוקדם ככל האפשר.

מנשך פתוח 

הפרעה בה יש רווח בין החלק החותכי של השיניים בלסת עליונה לתחתונה. רווח זה עלול לנבוע ממציצת אצבע או מוצץ מעבר לגיל שנתיים, מנשימת פה או מסיבות גנטיות. אם הפסקת ההרגל מפסיקה לפני סיום גדילת הלסתות, תיקון עצמוני עשוי להתרחש. במקרים קשים יש לטפל בהפרעה על-ידי כירורגיה אורתוגנטית, בסוף תקופת הגדילה.

 

 

 

צפיפות שיניים

עלולה לנבוע מלסת קטנה מידי יחסית לגודל השיניים או משיניים גדולות מידי יחסית לגודל הלסת. צפיפות קדמית בחותכות תחתונות בגילאי 7-9 שנים שכיחה מאוד ומתפזרת ברוב המקרים, ללא התערבות, עם החלפת השיניים הטוחנות הנשירות בשיניים המלתעות הקבועות (שכן המלתעות קטנות מהטוחנות הנשירות אותן הן מחליפות). שיניים בצפיפות בוקעות בדרך כלל אקטופית (בוקלית או לינגואלית). צפיפות תתבטא פעמים רבות בבקיעה אקטופית בוקלית של הניבים העליונים, שכן הם בוקעים אחרונים לקשת השיניים (לאחר בקיעת החותכות, המלתעות והטוחנות).

הרגלים מזיקים הגורמים להפרעות סגר

בזמן מציצת אצבע או מוצץ יש הפרה באיזון הכוחות הפועלים על השיניים על ידי שרירי הפנים והלשון. האצבע או המוצץ, הממוקמים בין החותכות העליונות והתחתונות, מפריעים להמשך הבקיעה של החותכות העליונות התחתונות ומפעילים כוח הגורם להזזת השיניים החותכות לכוון בוקלי והתחתונות לכוון לינגואלי. פעולת המציצה מפעילה כוחות יתר של שרירי הלחי על השיניים ובכך גורמת להצרת קשת השיניים בלסת העליונה. בגלל מנח הלשון בזמן המציצה ובבליעת הרוק (מתחת לאצבע או המוצץ ולא בחלק הקדמי של החך), היא לא מפעילה כוחות להרחבת קשת השיניים בלסת העליונה, ובכך מגדילה את ההשפעה של הכוחות הגורמים להצרת הקשת העליונה קרי שרירי הלחי. לכן מציצת אצבע/ מוצץ ממושכת (מעבר לגיל שנתיים) עלולה לגרום למספר הפרעות סגר, כגון: שיניים קדמיות עליונות בולטות, מנשך קדמי או אחורי פתוח, לסת עליונה צרה ומנשך צלבי אחורי . משך, תדירות ועוצמת ההרגל קובעים את חומרת הפרעת הסגר. בנוסף, בגלל המנח הקדמי של הלשון בזמן מציצת אצבע/מוצץ הלשון, הרגל זה עלול להגדיל את השכיחות של דחיקת לשון קדימה גם בזמן בליעה או הגיית אותיות שורקות, מה שמוביל לבליעה לא תקינה ולהיגוי משובש של אותיות שורקות (“ש”, “ס”, “ז”, “צ”).
בנוסף, מציצת אצבע ממושכת עלולה לגרום לזיהומים בפה ובמעיים ולכאבי בטן. לכן , חשוב להפסיק את ההרגל מוקדם ככל האפשר. במקרים בהם ההרגל נמשך עד לבקיעת החותכות הקבועות, הפרעת הסגר תהיה גדולה יותר, והפסקת ההרגל לא תביא לתיקון עצמוני של ההפרעה. ישנם מספר שיטות להפסקת ההרגל – התנהגותיות וע”י יצירת הפרעה מכנית בעזרת מכשיר אינטרה אורלי. ניתן להיעזר ברופא שיניים לילדים להפסקת ההרגל.

עששת השיניים

התפתחות עששת תלויה במספר גורמים עיקריים

(1) מבנה השן. בשן עם חריצים עמוקים יש תנאים טובים יותר להתפתחות עששת; אוכל וחיידקים מצטברים בחריצים, אולם אין גישה לניקוי החריצים הללו וגם הרוק לא מסוגל לחדור לעומק החריץ;
(2) הימצאות של חיידקים יוצרי חומצה ומסוגלים לחיות בסביבה חומצית. החיידקים הללו נצמדים לשן, ניזונים מפחמימות הניתנות להתססה שבמזון ומפרישים חומצה כפסולת. החומצה ממיסה את האמייל. ככל שהרובד נמצא זמן ממושך יותר על פני השן (בהיגיינה לקוייה) הוא יוצר יותר חומצה בזמן הארוחה ודמינרליזציה גדולה יותר באמייל. החיידקים העיקריים הקשורים בהתפתחות העששת הם: סטרפטוקוקוס מוטנס בשלבים הראשונים של המחלה, ולקטובצילים בשלבים המאוחרים יותר כאשר יש כבר חור בשן. רמתם של החיידקים הללו ברוק נמצאת בקורלציה ישירה עם הסיכון להתפתחות עששת ועם מספר מוקדי העששת בשיניים;
(3) אכילת פחמימות בתדירות גבוהה. לאחר כל אכילה של פחמימות הניתנים להתססה (וביחוד סוכרוז) חלה ירידה בpH של הרובד הגורמת לדה מינרליזציה של האמייל. לאחר הארוחה, הרוק המכיל בופר ומינרלים שונים, מנטרל את החומצה ומבצע רמינרליזציה של הזגוגית שנפגעה בזמן האכילה. תהליך הרמינרליזציה אורך כשעתיים במידה והרובד צעיר וההיגיינה תקינה, ושמונה שעות כאשר הרובד מבוגר (כשלא צחצחו שיניים ארבע ימים) וההיגיינה לקויה. אכילת פחמימות בתדירות הגבוהה ממשך הזמן הדרוש לרמינרליזציה, גורמת להגדלת תהליך הדמינרליזציה של האמייל , (הנקבוביות באמייל גדלה) . כאשר הנקבוביות באמייל גדלות מאוד ומתאחדות ליצירת חלל אחד גדול, נוצר מוקד עששתי ( cavitation – חור בשן), שלא ניתן לתקן אותו ע”י טיפולי מניעה שמרניים. ככלל, תכיפות אכילת הפחמימות חשובה יותר בגרימת עששת מכמות הפחמימות הנצרכת זמן הארוחה. שתיה ממותקת מבקבוק ובמיוחד בלילה (בשכיבה ובחושך הגוף מקטין משמעותית את הפרשת הרוק לחלל הפה) גורמת לחשיפה מתמשכת של השיניים לחומצה ולהרס מהיר של השיניים. אכילת מאכלים דביקים המכילים פחמימות (עוגות, וופלים, קורנפלקס וכדומה) מקבילה לאכילה מתמשכת בתדירות גבוהה, ולכן חשוב לסלק שאריות מזון דביקות מיד לאחר סיום הארוחה. מידת הסיכון של ילד לפתח עששת תלויה גם במטען הגנטי המשפיע על איכות הרוק והמערכת האימונית. המדד הטוב ביותר לניבוי רמת הסיכון של ילד לחלות בעששת בעתיד הוא מידת התחלואה שלו בעששת בעבר.

התבטאות קלינית

קלינית, העששת בשלביה המוקדמים נראית ככתם לבן אטום וגירי. בשלבים הללו, ניתן לטפל במוקדים העששתיים בטיפולים שמרניים בלבד כגון: צחצוח שיניים יעיל פעמיים ביום עם משחת שיניים המכילה פלואוריד בריכוז המכסימלי המותר לפי גיל הילד והנחת לקה של פלואוריד מידי שלושה-שישה חודשים.

 

 

 

בשלבים מתקדמים יותר, ניתן לראות חור בשן עד להרס הכותרת.עששת בשלבים המתקדמים עלולה לגרום להתפתחות להתפתחות אבצסים ולצלוליטים (זיהומים מפושטים בפנים).   הטיפולים בשלבים הללו כוללים שחזור, כתר, טיפול שורש או עקירה, לפי חומרת הנגע.

 

אבחנת העששת בשלביה המוקדמים תלויה בשימוש באמצעי עזר, כגון: צילומי רנטגן. העששת בשיניים הנשירות מתפתחת בשכיחות גבוהה יותר בחריצים הלעיסיים של השיניים האחוריות. המקום השני בשכיחותו הוא מתחת לנקודות המגע שבין השיניים. עששת בצווארי השיניים בילדים מופיעה בעיקר כתוצאה משתייה ממושכת מבקבוק, או בשל היגיינה לקויה מאוד.

עששת הגיל הרך

(עששת המתפתחת לפני גיל בית ספר, early childhood caries) היא סוג של עששת הרסנית המתפשטת מהר מאוד. בשלביה הראשונים העששת תוקפת את החותכות הקדמיות העליונות והטוחנות הראשונות הנשירות (החותכות התחתונות מוגנות על-ידי הרוק והלשון). בשלבים המאוחרים יותר, כל השיניים נפגעות. שכיחות התופעה בארצות-הברית היא גבוהה ונעה בין 30%-50% באוכלוסייה מרמה סוציו אקונומית נמוכה ובקרב מהגרים עד 70%. בארץ היא קיימת בכ- 14% מהאוכלוסייה. עששת זאת עלולה להתפתח כתוצאה מחשיפה ממושכת לשתייה ממותקת מבקבוק, בדרך-כלל בשעות הלילה, שבהן הפרשת הרוק והפעילות השרירית מופחתות, אך גם מאכילה ממושכת של פחמימות ללא היגיינה אורלית נאותה. המחלה מתרחשת בגיל צעיר מאוד, כבר בגיל שנה. הואיל וילדים בגיל צעיר זה לא נבדקים בדרך-כלל על ידי רופא שינים לילדים אלא רק על ידי רופא ילדים, חשוב שרופא הילדים יהיה ער לאבחון המחלה ולהפניית הילד לטיפול במקרה הצורך. הטיפול הדנטלי בילדים צעירים עד גיל 3 מבוצע ברובו על-ידי תרופות סדציה או בהרדמה כללית. רק בגיל מבוגר יותר ניתן לטפל בילדים רק בשיטות התנהגותיות.

 

 

סיבוכים של עששת אצל ילדים

עששת הינה מחלה מידבקת. עששת שאינה מטופלת מתפשטת והורסת את השן הנגועה, ובד בבד החיידקים מהאזור הנגוע נושרים לרוק ומתפשטים לשאר השיניים בפה. הרס הזגוגית וחדירת החיידקים לרקמת הדנטין מלווה ברגישות לשינויי טמפרטורה. חדירת החיידקים למוך השן מלווה בהיווצרות דלקת במוך ובכאבים חזקים (pulpitis). זיהום זה עלול לגרום לנמק מוך, להתפשט לעצם האלבאולרית ולגרום לאבצס בחוד השורש (abscess). תהליך זה כואב בדרך-כלל, ומלווה לעתים בsepsis ובצלוליטיס. כמו-כן, זיהום פריאפיקלי בשיניים הנשירות עלול להפריע להתפתחות השיניים הקבועות שמתחתן (turner teeth).

גורמי סיכון של עששת בילדים

גורמי הסיכון להתפתחות עששת רבים (multifactorial disease) . לכן, אותו אדם יכול להיות ברמת סיכון שונה במצבים שונים. בין גורמי הסיכון ניתן למנות: חוסר בהפרשת רוק או הרכב לא תקין של הרוק, כמות גדולה של חיידקים קריוגניים, אי חשיפה מספקת לפלואוריד, טיפול רפואי ממושך הגורם להפחתת כמות הרוק (כגון תרופות אנטיהיסטמיניות, תרופות אנטיכולינרגיות להפסקת השתנה לילית, תרופות פסיכיאטריות או ראוקוטן) או לירידה בתנגודת של הגוף כגון טיפול כימותרפי או הקרנות לראש צוואר, גורמים אימונולוגיים וגנטיים. בנוסף, העששת קשורה לאורח חיים: הרגלי היגיינה ואכילת סוכרים בתדירות גבוהה, שימוש בתרופות המכילות סוכרים והאכלה לא נכונה של תינוקות. גורמים אחרים הקשורים לסיכון גבוה לעששת כוללים: עוני, מצב סוציואקונומי נמוך, חוסר בביטוח שיניים, אי שימוש באיטומי חריצים, טיפול אורתודנטי, המצאות תותבות חלקיות לא מתאימות בפה. ילדים שסבלו בעבר מעששת רבה, או ילדים שלהם מטפל עיקרי/אחים הסובלים מעששתי (החיידקים עלולים לעבור מפה לפה דרך אוכל, כלים, נשיקות וכו). למרות שהקשר בין משקל לידה נמוך לעששת אינו חזק, רופאים צריכים להתייחס לילד זה כבעל סיכון מוגבר לעששת. חשיבות המניעה בחולים אלו רבה במיוחד.

הטיפול בעששת בשלבים המוקדמים של העששת

(עוד לפני התפתחות מוקדים רנטגניים או קליניים) כולל צחצוח שיניים יעיל יום יומי בעזרת משחת שיניים המכילה פלואוריד (בריכוז אופטימלי לגיל הילד) וניקוי יום יומי בחוט דנטלי (כאשר אין רווחים בין השיניים), בסיכון גבוה יותר, ניתן לצחצח את השיניים פעם בשבוע באלמקס ג’ל המכיל ppm 12,500 פלואוריד. בנוסף, ניתן להניח לקה של פלואוריד על השיניים מידי 3-6 חודשים ע”י רופא השיניים (תלוי בסיכון הילד לפתח מוקדי עששת חדשים). כאשר המוקד העששתי גרם לחור (cavitation ) בזגוגית או בדנטין, הטיפול תלוי במצב הקליני של השן. במוקד קטן יחסית, הטיפול כולל סילוק העששת ושחזור השן ע”י סתימה או כתר .

 

במקרים בהם המוקד העששתי נרחב או כאשר הזיהום חדר למוך השן, יש לבצע טיפול שורש וכתר. לעתים לא ניתן לשחזר את השן בשל הרס נרחב של השן או בגלל התפתחות זיהום בעצם הסמוכה לשורשי השן. במקרים הללו, יש לעקור את השן. לאחר עקירת שן טוחנת נשירה, יש להניח שומר מקום כדי למנוע את תזוזת השיניים הסמוכות לאזור העקירה ולהבטיח מקום לבקיעת השן הקבועה שמתחתיה. ברוב המקרים בהם יש זיהום בחוד השורש, אין צורך במתן אנטיביוטיקה (להוציא חולים הסובלים מתנגודת חלשה, מהפרעות בריפוי, או כאלה שהם בעלי סיכון מוגבר להתפתחות אנדוקרדיטיס). לעומת זאת, בזיהומים מפושטים יותר בעצם האלבאולרית יש להמליץ על מתן אנטיביוטיקה דרך הפה, בתנאי שלא פרצו לחללים חיוניים בפנים. בזיהומים שהתפשטו לחללים חיוניים (buccal space אוsubmandibular space ) יש לטפל פראנטרלית באנטיביוטיקה. חשוב לציין, שהטיפול האופטימלי בשן עם זיהום שהתפשט מעבר לחוד השורש כולל מלבד מתן אנטיביוטיקה גם פתיחת השן, סילוק הרקמה המזוהמת ממוך השן וחיטוי המוך. פניצילין הוא האנטיביוטיקה המועדפת, ובמקרים שבהם אין לו השפעה ניתן לתת אוגמנטין או מטרונידזול. במקרים של אלרגיה לפניצילין, יש להמליץ על קלינדמיצין, אזיתרומיצין או קלריתרומיצין.

מניעת עששת אצל ילדים

הואיל ועששת הינה מחלה מולטיפקטוריאלית ניתן למנוע את המחלה על ידי נקיטת מספר אמצעי מניעה.

א. פלואוריד – הפלרת מי השתייה בריכוז ppm 0.7- 1 הוא אחד האמצעים היעילים והזולים ביותר למניעת עששת. לילדים שאינם חשופים לפלואוריד במי השתייה, ניתן לתת כדורי פלואוריד מדי יום. המינון המומלץ תלוי בגיל הילד וברמת הפלואור במי השתייה. בליעה של פלואוריד בכמות הגדולה מ-5 מ”ג/ק”ג מחייבת הפנייה לחדר מיון. שימוש יום יומי במשחת שיניים המכילה פלואוריד עשוי להפחית משמעותית את תחלואת העששת בכ- 30-40%. בסקירות ספרותיות ביקורתיות שפורסמו בשנים האחרונות עולה, שהריכוז המינימלי של פלואוריד במשחת השיניים היעיל במניעת עששת הוא ppm 1000 פלואוריד. ככל שהריכוז גבוה יותר, יעילות המניעה גבוהה יותר. תכשירי פלואוריד נוספים למניעת עששת כוללים מריחת לקה של פלואוריד בריכוז פלואוריד 22,500ppm (ע”י רופא השיניים) מידי 3-6 חודשים, ומשחת שיניים בריכוז גבוה של פלואוריד (אלמקס ג’ל ppm 12,500 פלואוריד) לשימוש ביתי , אחת לשבוע לבעלי סיכון גבוה לפתח עששת ורק לילדים מגיל 8 שנים ואילך.

ב. היגיינה אורלית – חשוב לצחצח שיניים החל מבקיעת השן הראשונה בגיל 6 חודשים. יש לצחצח שיניים פעמיים ביום (בבוקר ובערב) במשחת שיניים המכילה פלואוריד בריכוז ppm 1000-1450. בילדים צעירים (עד גיל 6) שאינם מסוגלים לירוק את המשחה, יש להשתמש בכמות מזערית של משחה. בנוסף מומלץ לנקות בחוט דנטלי את השיניים (במקומות שבהם אין רווח בין השיניים) מידי ערב לפני צחצוח השיניים, כדי לאפשר למשחת השיניים לחדור גם לאזורים שבין השיניים. הורים לילדים צעירים שאינם מסוגלים לצחצח נכון את שיניהם, או לנקות בחוט, יצחצחו את שיני ילדיהם.

ג. דיאטה – הפחתה בתדירות הצריכה היומית של סוכרים ופחמימות מקטינה את התפתחות עששת. יש להדריך הורים וילדים להגביל את מספר הארוחות (כולל חטיפים) לשש ארוחות ביום ולתת לילד לשתות רק מים בין הארוחות. חשוב לציין שהגבלה של כמות הפחמימות בארוחה לא משפיעה כל כך על התפתחות העששת. לתינוקות יש לתת לשתות רק מים במשך הלילה. שתייה תכופה של משקאות מוגזים דיאטטיים אמנם אינה גורמת לעששת אך היא גורמת לאירוזיה, ממיסה את האמייל – ואז האמייל נעשה דק יותר ולכן הדנטין הצהוב משתקף דרכו. בנוסף, האמייל הדק נשבר בקצוות בקלות.

ד. איטום חריצים וחרירים – חומר פלסטי שרופא השיניים מניח על החלק הלעיסי של שיניים בעלות חריצים עמוקים מיד לאחר בקיעתן. האיטום מונע חדירת מזון לתחתית החריץ ועל-ידי כך מונע ב- 100% התפתחות עששת בחריצים ובחרירים של השן, כאשר האיטום נמצא בשלמותו. אולם האחיזה של האיטום אינה מלאה והיא פוחתת עם השנים. כ-10% מהאטימות נופלות מידי שנה. לכן, יש לעקוב אחר מצב האיטום ולחדשו במידת הצורך בזמן הביקורות החצי שנתיות. לפלואורידים ולהיגיינה אורלית השפעה מעטה על התפתחות עששת בחריצים.

מחלות חניכיים (פריודונטליות)

הפריודונטיום כולל את החניכיים, הליגמנט הפריודנטלי, הצמנטום והעצם האלבאולרית התומכת בשיניים.

Gingivitis

דלקת המוגבלת לחניכיים ללא איבוד עצם (לעומת periodontitis , שהיא מחלת חניכיים המלווה באיבוד עצם אלבאולרית תומכת). דלקת זאת הנגרמת בשל חוסר צחצוח שיניים והצטברות רובד חיידקי בגבול שבין החניכיים לשן. הדלקת מתבטאת באודם, בנפיחות ובדימום מהחניכיים, ויכולה להיות מקומית או כללית, אך אינה מלווה בכאב. במקרים קשים יש דימום ספונטני מהחניכיים וריח רע מהפה. היגיינה אורלית טובה (צחצוח שיניים נכון כולל ניקוי בחוט) מונעת את הדלקת ומרפאת אותה. בגיל ההתבגרות, בשל הפעילות ההורמונאלית הגבוהה, תיתכן תגובה מוגברת לרובד הדנטלי והחמרה בדלקת החניכיים. במקרים שבהם אין הטבה למרות צחצוח שיניים קפדני, יש לחשוד בלויקמיה, בסוכרת, בנויטרופניה, בחוסר ויטמין C, בתרומבוציטופניה, בשינויים הורמונליים בגיל ההתבגרות או בהיריון. כ-50% מהילדים בארצות הברית סובלים מגינגיביטים, אולם שכיחות מחלת הפריודונטיטיס קטנה הרבה יותר בילדים בהשוואה למבוגרים. לעיתים מתפתח אבצס בחניכיים בסמוך לטבעת אוטודונטית או לכתר טרומי . האטיולוגיה דומה ונובעת מהצטברות רובד בעומק החניכיים וגירוי מכני של גוף זר. הטיפול במקרים הללו כולל ניקוי השן והחניכיים, והיגיינה אורלית קפדנית. במקרים חמורים יש לתת גם טיפול אנטיביוטי.

 

מחלה פריודונטלית במשנן הנשיר (prepubertal periodontitis) המתפתחת משנית למחלה סיסטמית  או כשלב מוקדם של Aggressive periodontitis

מחלת חניכיים חריפה המלווה באיבוד עצם בילדים במשנן הנשיר. מחלה זאת נדירה ומתפתחת עם בקיעת השיניים הנשירות ועד גיל 5 שנים. המחלה מאופיינת על-ידי איבוד מהיר של עצם אלבאולרית ולעתים אף באיבוד מוקדם של השיניים הנשירות. המחלה מלווה לעתים במחלה סיסטמית (leukocyte adhesion or migration defects (Mac 1 deficiency). מחלות חניכיים אגרסיביות נוספות עלולות להתפתח גם בנויטרופניה, היפופוספאטזיה, לאוקמיה, Papillon – Lefeevre syndrome), והיסטיוציטוזיס X. בכל המקרים הללו, הטיפול כולל ניקוי מקצועי של החניכיים והשיניים וטיפול אנטיביוטי. במקרים בהם אין הטבה, מומלץ לעקור את השיניים הנגועות .

ילדה בת 5 שנים ללא מחלה סיסטמית אך עם סיפור של Aggressive Periodontitis במשפחה

מקרה ב  ילד בן 7 ללא מחלה סיסטמית  שלב מוקדם לAggressive Periodontitis

 

מקרה ג. בילדה עם (Leukocyte adhesion defects (Mac 1 deficiency. 

Aggressive periodontitis: Localized form or generalized form

(בעבר נקראה המחלה localized juvenile periodontitis) – מחלה משפחתית המופיעה במתבגרים ומאופיינת, בצורתה המקומית Localized form)), באיבוד מהיר של העצם התומכת בחותכות הקבועות ובטוחנות הראשונות הקבועות, ובצורת החמורה (generalized form), באיבוד עצם גם בניבים ובמלתעות הקבועות. איבוד העצם הוא ללא קשר למצב ההיגיינה בפה. המחלה מופיעה בשילוב עם שינויים בפלורה הבקטריאלית בפה. שכיחות המחלה בארה”ב < 1% , אולם השכיחות בקרב אפרו אמריקנים היא 2.5%. בסקר שבוצע בארץ, בקרב 642 מתגייסים, נמצא שהשכיחות של המחלה הייתה 5.9% (form generalized 1.56% localized form and 4.34%). במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב מעשנים ובקרב אלה ממוצא צפון אפריקאי. בין החיידקים המעורבים במחלה כלולים, Capnocytophaga ,Actinobacillus ו- Bacteriodes. בנוסף ניתן לראות פגיעה ביכולת הכמוטקטית והבקטריוצידית של התאים הפולימורפונוקלארים בדם. מחלה לא מטופלת עלולה להוביל לנשירת השיניים הנגועות. הטיפול בשלבים הראשונים כולל גירוד חניכיים ומתן טטרה-ציקלין למשך 3 שבועות או מטרונידזול ומוקסיפן למשך 10 ימים. בשלבים מתקדמים יש לשלב גם ניתוח חניכיים. חולים בעלי תפקוד לקוי של התאים הלויקוציטים בדם מועדים להתבטאות קלינית דומה ואף חמורה יותר ולכן יש להפנותם לרופא שיניים לביקורת. הפרוגנוזה של המחלה תלויה בשלב בו אובחנה המחלה ובהיענות לטיפול.

מקרה א

מקרה ב במשנן הנשיר והקבוע שלו

דלקת חניכיים סמוך לשיניים בבקיעה

בקיעת השיניים הנשירות עלולה לגרום לאי נוחות, וגירוי ברקמת החניכיים של השן הנמצאת בבקיעה, חום נמוך וריור יתר. למרות האמור, רוב הילדים לא סובלים מקשיים בבקיעת השיניים. הטיפול כולל צחצוח שיניים יסודי פעמיים ביום באזור בקיעת השיניים ואנלגטיקה.

פריקורוניטיס חריפה 

דלקת חריפה של רקמת החניכיים העוטפת חלקית את הכותרת של שן הנמצאת בתהליכי בקיעה, בדרך-כלל טוחנות קבועות בלסת תחתונה. הדלקת נגרמת בשל הצטברות שיירי מזון וחיידקים בין רקמת החניכיים ובין כותרת השן. מצב זה מלווה בכאבים חזקים ובטריזמוס (התכווצות שרירי הלעיסה עם קשיים בפתיחת הפה). ללא טיפול, מצב זה עלול להוביל לצלוליטיס, ובחולים בעלי תנגודת ירודה הוא עלול לגרום אף למוות. הטיפול כולל ניקוי האזור מחיידקים, חיטוי הרקמה ע”י ג’ל כלורהקסידין, מתן אנטיביוטיקה, שטיפות כלורהקסידין, והורדה מהגובה של השן הנגדית. מאוחר יותר, לאחר שהמצב החריף חולף, יש לשקול עקירת השן המעורבת. אבחנה ועקירה מוקדמת של שן בינה כלואה עשויה למנוע התפתחות של פריקורוניטיס.

Vincent infection, Trench mouth) ANUG) 

 מחלת חניכיים כואבת המתבטאת בנמק של הפפילות בין השיניים, מלווה בהימצאות פסבדו ממברנה על החלק הנמקי ובריח רע מהפה. הנגעים כואבים מאוד ומקשים בדרך-כלל על צחצוח שיניים. בנוסף, המחלה מלווה בקשריות לימפה נפוחות ורגישות ובהרגשה רעה וחום. שכיחות המחלה <1% בארה”ב והיא מתפתחת לעתים רחוקות בילדים בריאים במדינות מפותחות. שכיחות המחלה בקרב ילדים ומתבגרים במדינות מתפתחות גבוהה יותר. המחלה ממוקמת בדרך-כלל, ויש להבדילה מהרפס סטומטיטיס. האטיולוגיה אינה ברורה, אם כי ברור שספירוכטות ופוזיבקטריה מעורבות בה. מחלה זאת שכיחה במבוגרים צעירים ובמתבגרים, במצבי מתח ובהיגיינה אורלית לקויה. בילדים עם ANUG הסובלים לעתים מתזונה לקויה, המחלה עלולה להתפשט לרקמות מסביב ולגרום לנמק של הפנים (cancrum oris, noma). שכיחות גבוהה יותר של המחלה נמצאה בחולי איידס. הטיפול כולל מתן אנטיביוטיקה עם טווח רחב נגד חיידקים אנאירוביים, כגון אוגמנטין או פניצילין ומטרונידזול. לאלו הרגישים לפניצילין, ניתן לתת טטרה-ציקלין. בנוסף לכך יש לבצע ניקוי מכני של החניכיים על-ידי רופא שיניים, שטיפת הפה עםCarbamide peroxide in anhydrous glycerol 10% 4 פעמים ביום, והקפדה על היגיינה אורלית טובה.
בדרך-כלל יש שיפור ניכר תוך 48 שעות לאחר הטיפול. המחלה חולפת תוך שבועיים, אולם לעתים מחלה זאת נמשכת חודשים. המחלה מבטאת בדרך-כלל בירידה בתנגודת ולכן אין לראותה כמחלה מדבקת.

 

 

הגדלת חניכיים בשל לקיחת תרופות

מספר תרופות עלולות לגרום להגדלת חניכיים ב- 10%-30% מהחולים, ביניהן: phenytoin – אידנטואין נגד התכווצויות, blockers calcium channel- להורדת לחץ דם, להסדר אריתמיות, להפחתת כאבים בחזה, ו- cyclosporine למניעת דחיית שתל. הגדלת החניכיים מתרחשת בעיקר בצעירים ובעיקר בחלק הקדמי של הלסת. לעתים הגדלת החניכיים חמורה, מלווה באודם ובזיהומים משניים, וגורמת לכיסוי כל השיניים בפה, לתזוזות שיניים ולעיכוב נשירת השיניים הנשירות ובקיעת שיניים קבועות. בנוסף, בשל הצטברות רובד בתוך כיסי החניכיים שנוצרים, יש לעתים גם התפתחות אבצסים בחניכיים. חומרת ההתבטאות תלויה גם במטען הגנטי ובהיגיינה האורלית של המתרפא ובהמצאות דלקת חניכיים בעת לקיחת התרופה. תחילת ההופעה של התופעה תוך שלושה חודשים מלקיחת התרופה. בדרך-כלל ההגדלה של החניכיים לא קשורה לאיבוד עצם או לאיבוד חיות של השיניים.
בטיפול יש להתמקד בעיקר במניעה, ולהתחיל את הטיפול כשההיגיינה האורלית טובה וללא דלקת חניכיים. יש להמשיך במעקב אצל רופא השיניים במשך מתן התרופה. במקרים חמורים יש להפסיק את מתן התרופה או להפחית את מינונה תוך שילוב תרופה נוספת. הטיפול במקרים הקשים כולל ניתוח חניכיים, אולם ללא היגיינה אורלית טובה התופעה חוזרת.

 

חבלות בפה אצל ילדים

חבלות בפה עלולות לפגוע בחומר השן היינו בכותרת ואו בשורש (אמייל, דנטין, צמנטום ומוך השן), ברקמות התומכות בה (ליגמנט פריודונטלי ועצם אלבאולרית), ברקמות הרכות בפה ובעצמות הלסת (מנדיבולה ומקסילה). כ-10% מהאנשים עד גיל 18 שנים עוברים חבלה משמעותית בשיניים. החבלות בשיניים שכיחות בעיקר בגילאי 1-3 שנים (כאשר התינוקות לומדים ללכת אך עדיין אין להם שיווי משקל ויציבות), גילאי בי”ס 7-8 שנים (בשל תאונות הקשורות באופניים או במגרש המשחקים) ובמתבגרים בגילאי 16-18 שנים (כתוצאה מאגרוף, ספורט ותאונות רכב). השיניים הנפגעות ביותר הן החותכות בלסת עליונה. ילדים עם שיניים קדמיות בולטות ואלו עם בעיות נאורו-מוסקולריות נמצאים בסיכון גדול יותר לחבלה בשיניים.
חבלות בשיניים: את השברים בכותרת השן מחלקים לשתי קבוצות עיקריות: (1) שבר ללא סיבוך – שבר הכולל את הרקמות הקשות של השן (אמייל, דנטין), אך ללא חשיפת המוך. הטיפול בסוג זה הוא קצר, וכולל כיסוי מידי של השבר על-ידי חומר מרוכב (פלסטי); (2) שבר עם סיבוך – שבר שבו יש בנוסף על שבר ברקמות הקשות של השן גם חשיפה של מוך השן. המוך, במקרים הללו, עלול להזדהם ולעבור נמק וזיהום. הטיפול בסוג זה של חבלה הוא בדרך-כלל קיטוע מוך חלקי או טיפול שורש ושחזור השן. שברים הכוללים את הכותרת והשורש גם יחד קשים לטיפול. כאשר אלו מתרחשים במשנן הנשיר מומלץ לעקור את השן המעורבת על מנת למנוע פגיעה בנבט השן הקבועה המתפתחת. לאחר חבלות בשיניים יש להפנות מוקדם ככל האפשר לרופא שיניים, גם אם המצב נראה תקין. בדיקת השיניים כוללת צילומי רנטגן, בדיקת ניידות שיניים, תגובות השיניים לשינויי טמפרטורה וגירויי חשמל. בדיקות אלו מאפשרות לרופא השיניים להעריך המצאות סיבוכים נוספים עכשוויים או שעלולים להתפתח בעתיד, בעצם התומכת בשן, במוך השן או בשורשי השיניים, ומשפרים את הפרוגנוזה בשל טיפול מוקדם.

      

 

חבלות ברקמות התומכות בשן

מופיעות ב-20% מהחבלות במשנן הקבוע, וב-70% מהחבלות במשנן הנשיר. חבלות אלו הן בעלות דרגות חומרה שונות: ממצב של רגישות השן לניקוש קל, ועד לשינוי במיקום השן ואף ליציאת השן בשלמותה ממקומה בלסת.

זעזוע (concussion) – פגיעה מינימלית בליגמנט הפריודונטלי המתבטאת היסטולוגית ע”י קרעים ושטפי דם קטנים בתוך הליגמנט הפריודונטלי. קלינית, השיניים לא ניידות אך רגישות לניקוש. ברוב המקרים דרוש מעקב, ללא טיפול מיוחד. הסיבוך העיקרי הוא איבוד של חיות המוך, המתבטא לעתים גם בשינוי צבע הכותרת. שינוי צבע כותרת השן מעיד בדרך-כלל על איבוד ויטליות של המוך אך לא בהכרח על התפתחות זיהום במוך. ולכן אם הממצא מופיע בחותכות נשירות, המצב לא מחייב טיפול אלא מעקב. לעומת זאת ממצא דומה בחותכת קבועה מחייב ברוב המקרים ביצוע של טיפול שורש. בכל מקרה של התפתחות זיהום במוך (בשן קבועה או נשירה) יש לסלק את הזיהום על-ידי ביצוע טיפול שורש. בשן נשירה עם זיהום במוך ניתן לשקול גם עקירה. זיהום בשן נשירה עלול להתפשט לנבט השן הקבועה ולהפריע בהתפתחותו. הסימנים המעידים על נמק מוך כוללים כאב של השן למגע והופעת פיסטולה (sinus tract) בחניכיים מעל לשן. ברנטגן הזיהום נראה על-ידי תהליך רדיולוצנטי בעצם הסמוכה לשורש השן שנחבלה. במקרים אלו יש להפנות לרופא שיניים לבדיקה ולטיפול.

התרופפות (subluxation) – פגיעה בינונית בליגמנט הפיודונטלי של השן. השן ניידת אך לא זזה ממקומה. השן רגישה לניקוש ועלול להיות דימום מהסולקוס הגינגיבלי. בניידות גבוהה המלווה בכאב מומלץ לשקול הנחת סד (splint) לייצוב השן ולזירוז הריפוי. חלק מהשיניים הללו עלול לפתח נמק או זיהום במוך השן עם הזמן. לכן, יש לבצע מעקב קליני ורנטגני תקופתי בילדים הללו.

נקיעה הצידה (lateral luxation) – נקיעה הצידה נגרמת בשל חבלה הגורמת לשינוי מיקום השן לכוון צידי (לטרלי), ולמעיכה או לשבר של העצם המכתשית. לעתים יש הפרעה במנשך. הטיפול כולל החזרת השן למקומה, בניית סד ומעקב.
בשיניים נשירות עם נקיעת חוץ קלה, ניתן לאפשר לשן לחזור למקומה בלסת באופן טבעי. אם המנח של השן הנשירה שנחבלה מפריע לסגר, ניתן לבצע הרמת סגר זמנית עד לחזרת השן למקומה התקין. אולם, בחבלה חמורה בשיניים נשירות, יש לעקור את השיניים על מנת למנוע נזק לנבטים של השיניים הקבועות.

 

 

נקיעת חוץ (extrusion) – יציאת השן בחלקה מהמכתשית, בדרך-כלל כותרת השן נוטה לכיוון פלטינלי. חבלה זאת מלווה בדרך-כלל בשבר העצם האלבאולרית הבוקלית. השן ניידת מאוד ויש לה כותרת מוארכת. הטיפול המידי כולל החזרת השן למקומה ובניית סד. בטיפול מאוחר יש להחזיר את השן למקומה על-ידי טיפול אורתודנטי. הסיכוי להתפתחות נמק וסיבוכים אחרים בשיניים אלו הוא גדול ונע בין 68%-95%. בשיניים נשירות עם חבלה חמורה, יש לעקור את השיניים ולא להחזירם למקומם במכתשית בשל חשש לגרימת נזק לנבטים של השיניים הקבועות בעת החזרה של השיניים למקומם.

נקיעת פנים (intrusive luxation) – כניסת השן עמוק לתוך המכתשית. סוג זה של נקיעה גורם לנזק הקשה ביותר למוך ולרקמות התומכות בשן. בשן חותכת נשירה שעברה נקיעת פנים יש לברר תחילה האם שורש השן הנשירה זז לכיוון הנבט המתפתח של השן הקבועה. במידה וכן, יש לעקור מיד את השן הנשירה על מנת למנוע פגיעה מתמשכת בהתפתחות נבט השן הקבועה. במידה ושורש השן הנשירה לא בא במגע עם נבט השן הנשירה, יש להמתין לבקיעת השן. יש לצפות לבקיעה ספונטנית של שן נשירה שעברה נקיעת פנים תוך 6 חודשים. במקרים שבהם השן הקבועה עברה נקיעת פנים, הטיפול תלוי במידת התפתחות השורש של השן שנחבלה. בשן צעירה עם חוד שורש פתוח, ניתן לצפות לבקיעה ספונטנית ולשמירת חיות המוך. לכן, במידה ועדיין רואים חלק מכותרת השן, יש לעקוב אחר השן לוודא בקיעה וחוסר התפתחות סיבוכים. במידה וכל כותרת השן נכנסה פנימה לעצם, יש להוציאה באופן חלקי ולבצע סד למשך שבועיים. טיפול זה נעשה על מנת לאפשר גישה מהירה לביצוע טיפול שורש במידת הצורך. בשן קבועה עם חוד שורש סגור, אין סיכוי להתאוששות המוך ולכן יש להחזיר את השן למקומה בלסת ע”י טיפול אורתודנטי או כירורגי ולבצע טיפול שורש מידי. בכל מקרה שבהם מבצעים החזרה של השן למקומה באופן כירורגי, מומלץ להוציא את השן באופן חלקי בלבד, כדי למנוע איבוד עצם צווארית (marginal bone) של השן. במקרים שבהם השן נכנסה בשלמותה ללסת, עלול להתקבל הרושם שהשן יצאה החוצה בשלמותה מהמכתשית. לכן בכל מקרה שלא מוצאים את השן מחוץ לפה, יש לבצע צילום רנטגן כדי לשלול נקיעת פנים של השן בשלמותה. חבלה מסוג זה מלווה בדרך-כלל בהתפתחות של נמק וזיהום במוך ומחייבת ביקורות תקופתיות קליניות ורנטגניות על ידי רופא השיניים.

שירוש (avulsion) – יציאת השן בשלמותה ממקומה בלסת. הטיפול המקובל בשירוש של שן חותכת קבועה הוא השתלה מידית של השן למקומה המקורי. אם משתילים שן שיצאה ממקומה תוך 20 דקות מהחבלה, יש סיכוי להצלחת הטיפול. אולם אם חלפו יותר משעתיים עד להשתלה והשן נשמרה ביובש, אחוז הסיכוי לכישלון הוא קרוב ל100%. מידת ההצלחה תלויה בחיות התאים הפיברובלסטיים המצפים את שורש השן שנחבלה. בסוג זה של חבלה בשן קבועה יש להמליץ על הפעולות הבאות: (1) למצוא את השן; (2) לאחוז בכותרת השן בלבד ולשטוף את השן תחת מי ברז זורמים ללא שפשוף (לא לשכוח לסתום את הכיור); (3) להכניס בעדינות את השן למקומה בעצם. אם יש התנגדות לכך, יש להכניס את השן לחלב קר מהמקרר, ל- (HBSS) Hank’s Balanced Salt Solution או לסליין, ולהפנות את הילד במהירות האפשרית לרופא שיניים שיבצע את השתלת השן. לאחר השתלת השן, יש לייצבה על-ידי סד מאקריל או מחומר מרוכב. ברוב המקרים יש לבצע טיפול שורש בשן כ-7-10 ימים לאחר החבלה. שן לאחר השתלה עלולה לפתח סיבוכים כבר לאחר חודש או אפילו לאחר מספר שנים, ולכן יש להישאר במעקב אצל רופא שיניים. שן נשירה שעברה שירוש, לא משתילים, שכן עצם ההשתלה עלולה לפגוע בנבט של השן הקבועה שמתחת.

לאחר כל חבלה דנטלית, יש להדריך את המטופל לשמור באופן קפדני על היגיינה האורלית, ולצחצח את השיניים שנחבלו לאחר כל ארוחה, במשך 10 ימים ראשונים לאחר החבלה (כדי למנוע חדירת חיידקים דרך הליגמנט הפריודונטי למוך השן). ניתן למרוח בעזרת מטוש ג’ל כלורהקסידין 0.2% בגבול בין החניכיים והשן שנחבלה מידי יום ב-10 ימים ראשונים לאחר החבלה. בנוסף, כדי לא להעמיס על השן שנחבלה כוחות חזקים, מומלץ לא לאכול במשך כשבועיים אוכל קשה כגון גזר או תפוח עץ.

מניעת חבלות בשיניים לילדים

ילדים העוסקים בספורט צריכים ללבוש מגן שיניים וקסדה. כמו-כן ילדים בעלי שיניים חותכות הבולטות מדי קדימה צריכים להיבדק על-ידי רופא שיניים, על מנת לשקול טיפול אורתודנטי מוקדם. שיקולים נוספים: במקרי חבלה בשיניים, יש לשלול חבלה בגולגולת או מצב של ילד מוכה. כן יש לשקול מתן חיסון טטנוס.

 

מחלות שכיחות ברקמות הרכות בפה

 

קנדידיאזיס 

זיהום הנגרם על-ידי Candida labicans, ומאופיין על-ידי כתמים לבנים בריריות הפה, הניתנים להסרה בקלות. לאחר ההסרה יש דימום קל של הרקמה מתחת. ניתן לאמת את האבחנה על-ידי בדיקה מיקרוסקופית ישירה ועל-ידי תרבית של המשטח הנגוע. מצב זה מלווה בכאב ובקשיי אכילה, ושכיח בילדים עם הפרעות אנדוקריניות, הפרעות תזונה, חולים המקבלים כימותרפיה או אנטיביוטיקה רחבת טווח, ובתינוקות – כאשר ההדבקה היא מהאם בזמן הלידה. בחולים עם דיכוי חיסוני הזיהום עלול להיות סיסטמי ולגרום לתחלואה ולתמותה גדולות. בילודים בריאים, התופעה נעלמת לעתים ללא טיפול, ניתן לזרז את הריפוי על ידי טיפול מקומי על-ידי ניסטטין, דקטרין או פונגילין. הטיפול גם יקטין את ההדבקה לילודים אחרים. בחולים המקבלים כימותרפיה, ובזיהומים עקשניים, הטיפול כולל שילוב של שטיפות כלורהקסידין 0.2% ו-fluconazole.

אפטה (aphthous ulcer)

 כיב קטן מוגדר (0.5 מ”מ) המוקף באזור דלקתי ונוטה לחזור. הכיב כואב ומפריע באכילה. שכיחות התופעה ב-20% מהאוכלוסייה. האטיולוגיה לא ברורה אך יש נטייה משפחתית. הנגע נמשך 10-14 ימים ונרפא ללא צלקת. הטיפול הוא סימפטומטי על-ידי אכילת מזון קר ולא מאכלים חמוצים או מלוחים. ניתן להקל על הכאב גם במשחות מקומיות כגון Kanka, Oracort E. בלזיות הנמשכות מעבר לשבועיים , יש לבצע ביופסיה.

 

– Primary Herpetic gingivostomatitis

מחלה וירלית המתבטאת בחום ובחולשה. זמן הדגירה של ההרפס הוא כשבוע. הזיהום הראשוני בפה חריף וכואב מאוד. החניכיים, שפתיים, לשון, חך ומוקוזה האורלית אדומות ומכוסות בשלפוחיות קטנות המופיעות באשכולות ומתפוצצות עם הזמן. הנגעים נרפאים לאחר כשבועיים ללא צלקת. להקלת הכאב, יש לעודד את הילדים לשתות קר ולא לאכול מאכלים מלוחים או חמוצים. שתית חלב עיזים מפוסטר עשוי לעזור לריפוי הנגעים ולהקלה על הכאב. במקרים קשים oral acyclovir יעיל בקיצור משך הנגעים. יש להקפיד לא להעביר את הווירוס מהפה לעין.

Recurrent herpes labialis 

כ-90% מהאוכלוסייה מפתחת נוגדים לווירוס הרפס סימפלקס בשנים הראשונות לחיים. הווירוס נותר במצב רדום באזור העצבים הסנסורים. מידי פעם הווירוס עובר רה-אקטיבציה ופורץ שוב בדרך-כלל במקום בודד בגבול שבין השפה לעור או בגבול שבין רירית האף לעור הפנים. הנגעים הללו כואבים ולא אסתטיים אך לא גורמים נזק נוסף. רה-אקטיבציה של הווירוס מתרחשת בדר”כ לאחר חשיפה ממושכת לשמש, מתח או חום. משחת zovirax בשלבים הראשונים של המחלה עוזרת להקל על הכאב ולקצר את משך הנגע.

ציסטות התפתחותיות ביילוד

ביילוד ישנם 3 סוגי ציסטות בעלי מראה דומה, אולם מקומם בפה ומקורם האמבריונלי שונה:

(1) Epstein pearls cysts – ציסטות קטנות הממוקמות לאורך קו האמצע של החך בילוד ומקורם משאריות של אפיתל עוברי הנותר בזמן חיבור חלקי החך. הציסטות נמצאות ב- 80% מהילודים ולכן נחשבות כווריאציה נורמלית;

(2) Bohn nodules – ציסטות הממוקמות משני צדי רכס השיניים בצד בוקלי או לינגואלי ומקורם משאריות של בלוטות מוקוזיות;

(3) Dental lamina cysts – ציסטות הממוקמות על הרכסים האלבאולרים של הלסתות בילוד, ומקורן משאריות האפיתל של dental lamina. בכל המקרים הללו אין צורך בטיפול, שכן הציסטות נעלמות תוך מספר שבועות.

 

Muccocele

שלפוחית כחלחלה הנגרמת על-ידי פציעה של צינור ההפרשה של בלוטת רוק קטנה. הרוק מצטבר בבלוטה ללא יכולת ניקוז. מומלץ לבצע הוצאה של כל השלפוחית ולא רק ניקוז, שאם לא כן, המצב עלול לחזור.

Fordyce spots

בלוטות חלב הנראות כנקודות לבנות קטנות על המוקוזה הבוקלית של הלחיים או השפתיים. נראות ב-80% מהאוכלוסייה. לא דורשות טיפול.

Chelitis

דלקת בשפתיים. מצב זה נגרם בשל יובש, אלרגיה לחומרים (משחקים או אוכל), כתוצאה מחשיפה לשמש או כאשר מרטיבים בחורף את השפתיים על-ידי הלשון והרוח מייבשת אותם. מומלץ להניח שפתון או משחה שומנית כדי למנוע יובש. במקרה של זיהום משני ניתן להניח משחה אנטיביוטית.

Hairy tongue

מצב זה מאופיין על-ידי פפילות מוארכות ולעתים שחורות על גב הלשון. הוא מתרחש בעקבות שימוש ממושך באנטיביוטיקה או בתרופות המכילות ביסמוט. מצב זה לא דורש טיפול.

לשון קשורה – ankyloglossia

מאופיינת על-ידי ריסנית קדמית הקושרת את החלק הקדמי של הלשון לקרקעית חלל הפה ועלולה להגביל את תנועות הלשון. כאשר ה- ankyloglossia חמורה, היא עלולה להפריע לדיבור ולגרום לנסיגת חניכיים. בילוד, היא עלולה לגרום לכאבים בפיטמה של האם בזמן הנקה ולעתים רחוקות גם לבעיות הנקה. במקרים הללו יש לשקול תיקון כירורגי.

לשון גיאוגרפית 

 תופעה שפירה אסימפטומטית, המאופיינת על-ידי אזורים אדומים חלקים באזור אחד או יותר על גב הלשון. באזור זה נעלמות לגמרי הפפילות הפיליפורמיות. מיקום האזורים הללו על פני הלשון משתנה עם הזמן. מצב זה נמשך מספר שבועות או חודשים ועובר רגרסיה ספונטנית.
לשון מחורצת – לשון המאופיינת על-ידי חריצים רבים על גב הלשון. מצב זה אינו מלווה בכאבים, אלא אם מצטבר לכלוך בתוך החריצים הללו הגורם לגירוי. צחצוח סדיר של גב הלשון מונע את הבעיה.

 

 

לשון גדולה 

תופעה זו מוצאים במספר מצבים: (1) לימפנגיומה של הלשון; (2) רבדומיומה (היפרטרופיה שרירית של הלשון); (3) קרטיניזם (היפותירואידיזם מולד); (4) אקרומגליה;(5) Beckwith syndrome. לשון אטרופית מוצאים במצבים הבאים: (1) חוסר של ניאצין; (2) בחוסר של ויטמין B12; (3) באכלורידריה; (4) באנמיה היפוכרומית; (5) ב- sprue.

החך והרקמות הרכות בפה

התפתחות תקינה של החך חשובה כדי לאפשר סגירה תקינה של הפרינקס, דיבור תקין, ומהלך חד כיווני של נוזלים ואוכל. הליקויים ההתפתחותיים השכיחים ביותר הם כלהלן.

חך או שפה שסועים

השכיחות של שפה שסועה (1:750), בליווי חך שסוע או בלעדיו, היא גדולה יותר מהימצאות חך שסוע בלבד (1:2,500). שפה שסועה שכיחה יותר בבנים. חך או שפה שסועים נובעים כנראה מהיפופלזיה של השכבה המזנכימלית העוברית המונעת חיבור בין הפרוצס הנזאלי והמקסילרי. האטיולוגיה הינה בעיקרה גנטית, אולם עלולה לנבוע גם מצריכת תרופות על ידי האם בזמן ההיריון או להופיע בשילוב עם סינדרומים שונים. ישנם משפחות שבהם ההפרעה מועברת גנטית באופן דומיננטי. במקרים הללו, חשוב לבדוק את ההורים משום שהסיכוי של העובר לחלות הוא 50%. גורם אטיולוגי נוסף הוא אתני: שכיחות ההפרעה גדולה יותר בקרב אסיאתיים ואמריקנים והנמוכה ביותר בקרב כושים. בילדים עם חך שסוע יש גם שכיחות מוגברת של פגמים מולדים, הפרעות בדיבור ובהתפתחות האינטלקטואלית. הדבר מוסבר בחלקו על-ידי פגמים בשמיעה בילדים עם חך שסוע. השפה יכולה להיות שסועה מעט או עד האף, מלווה בפגיעות חד-צדדיות (יותר בשמאל) או דו-צדדיות. לרוב השסע פוגע גם בעצם האלבאולרית. במקרים הללו יש שכיחות גדולה יותר של שיניים פגומות, חסרות או עודפות.
שפה שסועה יכולה להתבטא בנקב קטן בשפה ועד שסע מלא הכולל את העור השרירים, המוקוזה האורלית, השיניים והעצם האלבאולרית. השסעים עלולים להיות חד או דו צדדיים (שכיחים יותר בצד שמאל) .
חך שסוע נוצר בקו האמצע ויכול לפגוע רק ב- uvula או להיות ארוך מאוד ולכלול גם את החך הרך, החך הקשה ועד ל naso-palatine foramen. כאשר החך השסוע מופיע בשלוב שפה שסועה, הנגע עלול להימשך עד לחך הרך, ולכלול את החך הקשה בצד אחד או בשני הצדדים ולחשוף את חללי האף. העברת המחלה היא מולטיפקטוריאלית. השיקום של ילד עם חך ושפה שסועים מורכב, אורך שנים וכולל רופאי ילדים, פלסטיקאים, רופאי אף אוזן גרון, אורתודונטים , כירורגים פה ולסת, קלינאי תקשורת, גנטיקאים ועובדים סוציאליים. רופא הילדים אחראי על הפנית הילד למומחים השונים להתייעצות וטיפול.

הטיפול המידי קשור להזנה נכונה למניעה של אספירציה וזיהומים, בשל העובדה שלתינוק אין יכולת ליצור וואקום לצורך מציצה בגלל הפתח שבחך. קיימים בקבוקים ופטמות מיוחדים שמקלים על ההאכלה. ניתוח פלסטי לשפה שסועה מבוצע בדרך-כלל בגיל 3-10 חודשים כדי לאפשר התפתחות דיבור תקינה. התיקון הראשוני עובר שינוי בגיל 5-4 שנים. לרוב תיקון האף צריך להידחות עד הבגרות. עיתוי הניתוחים הבאים תלוי בגודל, בצורה ובמידת הזיהום באזור הדפורמציה.

סיבוכים שכיחים של מומים אלו הם: הפרעות במשנן (עודף או חוסר שיניים, שיניים עם היפופלזיה) , הפרעות בבקיעת שיניים, היפופלזיה של המקסילה במימד אנטריור-פוסטריור, הפרעת סגר מסוג CL III ו- overjet שלילי, פרופיל שקוע, עששת, הפרעות בדיבור, דלקות אוזניים חוזרות ופגיעות שמיעה. לאחר התיקון הניתוחי שכיח למצוא הפרעות בדיבור, ויש צורך בהדרכה מקצועית. במקרים הקלים ההפרעות בבליעה ובהזנה חולפות או מוטבות עם הגיל, ואפילו ללא טיפול ניתוחי. במקרים קשים יש צורך בטיפול שנמשך שנים בשיתוף פעולה בין רופאים מומחים בשטחים שונים, כולל עובדת סוציאלית ומומחה בהפרעות בדיבור.

ליקוי בתפקוד חך-פרינקס: הפרעות בדיבור המאפיינות חך שסוע יכולות לנבוע מפגמים אחרים בעצמות החך או בשרירי החך הרך, בעיקר עקב חוסר יכולת ליצור סגירה שרירית בין האורופרינקס לנזופרינקס. הפגם יכול להיות בגוף החך והפרינקס או בשרירים הקשורים אליהם. ניתן לאבחן הפרעות תפקודיות אלו בצילומי רנטגן, תוך שימוש בחומר ניגוד הניתן דרך הפה ועולה לנזופרינקס. בחלק מהילדים, בנוסף להפרעות בדיבור, ייתכנו גם הפרעות באכילה המתבטאות ביציאת אוכל נוזלי דרך האף ובאספירציות בעקבות כך. אצלם יש להסמיך את המזון.

מחלות של בלוטות רוק

בפה שלוש בלוטות רוק עיקריות: בלוטת הפרוטיס (הפרשתה סרוזית המכילה עמילאזו-אימונוגלובולינים – IgA), הבלוטה הסוב-מקסילרית (הפרשה סרו-מוקואידית), והבלוטה הסוב-לינגואלית (הפרשתה מוקואידית). להוציא חזרת (mumps), מחלות של בלוטות הרוק בילדים נדירות.
הגדלה דו צדדית של בלוטות הרוק הסוב-מנדיבולריות תיתכן במספר מצבים: AIDS ,cystic fibrosis, זיהום ע”י Epstein Bar virus, תת תזונה ובהתקף אסתמטי חריף (חולפת לאחר ההתקף); הקאות חוזרות, עלולות להיות מלוות בהגדלה של בלוטות הפרוטיס. היפרטרופיה של בלוטות הרוק ניתן למצוא גם במחלות אנדוקריניות, מחלה בתירואיד, בסוכרת ובהפרעות של בלוטת האדרנל- היפופיזה .

Recurrent parotitis

נפיחות חד-צדדית או דו-צדדית של בלוטות הפרוטיס, לעתים הנפיחות מלווה בכאב. לרוב לא נמצאת הסיבה לכך, התופעה שכיחה בעונת האביב וחולפת תוך 2-3 שבועות. חשוב לשלול במקרים אלו אבנים בצינורות הבלוטות על-ידי בדיקת אולטרה סאונד או הדגמה עם חומר ניגוד.
Suppurative parotitis – דלקת מוגלתית של הפרוטיס הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס aureus. הדלקת בדרך כלל חד צדדית ומלווה בנפיחות של הבלוטה ובחום סיסטמי. הבלוטה הנגועה נפוחה, חמה וכואבת. האטיולוגיה, זיהום על ידי סטפילוקוקוס aureus . הזיהום יכול להיות ראשוני או סיבוך למחלה אחרת. ניתן להדגים במקרים אלו הפרשות מוגלה מפתח הצינור על-שם סטנסן (סמוך לטוחנת השנייה בלחי הפנימית) ולקחת דגימה מן ההפרשה לתרבית. הטיפול אנטיביוטי בהתאם לתוצאות בדיקת התרבית.

Ranula

ציסטה הנוצרת בשל חסימה של בלוטת הרוק הסוב-לינגואלית וממוקמת ברצפת הפה. הציסטה גדולה, רכה ומכילה מוקוס. היא עלולה להתפתח בכל גיל וגם בינקות. הטיפול כולל הוצאת הציסטה יחד עם צינור הבלוטה .

Mucocele

ציסטה הנוצרת כתוצאה מחסימה של צינורית של בלוטת רוק קטנה. מופיעה בדרך-כלל בשפה תחתונה לאחר נשיכה של השפה. הטיפול כולל הוצאת הציסטה עם הבלוטה הנגועה.

Eruption Cyst

נפיחות מעל שן הנמצאת בבקיעה. לעתים יש דימום בציסטה (hematoma Eruption). המצב חולף ללא טיפול עם בקיעת השן לחלל הפה.

 

Mikulitz disease

הגדלה אידיופטית של בלוטת הפרוטיס ובלוטת הדמעות המלווה ביובש בפה ובעיניים. לעתים ייתכן ביטוי של טוברקולוזיס או מחלות לימפו-פרוליפרטיביות אחרות. הגדלת הבלוטה במקרה זה אינה כואבת, ובדרך-כלל התלונה היא יובש בפה.

Xerostomia 

הפחתה בפרשת רוק. יובש בפה עלול להתפתח בעקבות צריכה של תרופות כגון: תרופות לטיפול באסטמה ,anticholinergic bronchodilators Beta-2 agonists ,corticosteroids sodium cromoglycate תרופות אנטיכולינרגיות ו-anti-muscarinic כמו Oxybutynin לטיפול בהשתנה לילית, תרופות פסיכיאטריות ממשפחת ה-SSRIS, תרופות אנטיהיסטמיניות נגד אלרגיה ואטופיק דרמטיטיס, ריטלין, קונצרטה וראוקוטן לטיפול באקנה קשה. התרופות הללו ניתנות לתקופות ממושכות של מספר חודשים ולכן עלולים להגדיל את הסיכון של המטופל לחלות בעששת. לכן, רופא הילדים צריך להפנות ילדים אלו לרופא שיניים למעקב וכדי לקבל הדרכה בהיגיינה אורלית וטיפולים דנטלים מניעתיים.

סינדרומים הכוללים הפרעה בחלל הפה.

סינדרומים רבים כוללים הפרעה בפנים, בפה או בשיניים. אוסטאוגנזיס אימפרפקטה מלווה לעיתים גם בדנטינוגנזיס אימפרפקטה. בדנטינוגנזיס אימפרפקטה יכול להופיע גם כממצא יחיד ללא הפרעה בעצמות.

 Cleidocranial dysplasia

מלווה גם בבליטה של העצמות הפרונטליות (מצח), מנדיבולה גדולה ופרוגנטית, וגשר אף רחב. בנוסף, יש רטנציה מאוחרת של המשנן הנשיר, בקיעה מאוחרת של השיניים הקבועות, השיניים הקבועות עלולים להיות בעלי גודל וצורה לא תקינים, בשילוב שיניים עודפות בעיקר באזור המלתעות. הטיפול במנשך מורכב וכולל רופאי שיניים לילדים, כירורגים פה ולסת ואורתודונטים.
אקטודרמל דיספלזיה – התסמונת מלווה במגוון התבטאויות קליניות. בחלל הפה ההתבטאות נעה ממצב תקין לחלוטין ועד חוסר מלא או חלקי של השיניים או שיניים בצורה לא תקינה. בגלל שהעצם האלבאולרית לא מתפתחת כאשר יש חוסר שיניים, העצם האלבאולרית חסרה חלקית או במלואה, מה שגורם לסגירת יתר של הלסת התחתונה ולבליטת השפתיים. שאר חלקי הפנים לא נפגעים בדרך-כלל. השיניים עשויות להיות תקינות, קטנות או בצורת קונוס. לעתים התסמונת מלווה בחוסר התפתחות של בלוטות הרוק הבוקליות ולכן המוקוזה האורלית עלולה להיות יבשה ומגורה. מטופלים עם תסמונת אקטודרמל דיספלזיה זקוקים בדרך-כלל לתותבות חלקיות או מלאות כבר בגיל צעיר מאוד כדי לשקם את הגובה הוורטיקלי של הפנים, את עמדת השפתיים, צורת הפנים ושיפור הלעיסה והגדילה.

Pierre Rubin sequence

המצב כולל, פרט למיקרוגנטיה, גם חך שסוע (או חך גבוה) וצניחת הלשון אחורה. הלשון בגודל תקין אך נראית גדולה יחסית בגלל הלסת הקטנה. בשל חוסר מקום ללשון, היא נדחפת אחורה לכוון הוושט ומפריעה לפעולת הנשימה והאכילה. בתקופת הינקות התינוקות סובלים מסטרידור (עקב הלשון הצנוחה אחורה), מדלקות אוזניים ומאספירציות חוזרות (עקב החך השסוע). במקרים קיצוניים, כשקיימת הפרעה קשה בכניסת האוויר, עלול להתפתח core pulmunale – אשר חולף בעקבות הכנסת טובוס נזופרינגיאלי והשארתו לתקופות ממושכות. במצב של חסימת אויר קשה יש לשקול גם ביצוע טרכאוסטומי. במקרים קלים, די בהשכבת התינוק על הבטן, כדי למנוע את צניחת הלשון והסטרידור. עם גדילת הילד – גדל חלל הפה, וההפרעה של הלשון לכניסת האוויר חולפת. גם מידת המיקרוגנטיה קטנה בדרך-כלל עד גיל 6-4 שנים. לעתים ייתכנו בעיות משניות במשנן. שתי פרוצדורות כירורגיות פותחו לשפר את התסמונות הקשורות עם התסמונת: משיכה של בסיס הלשון וקשירתו לשפה התחתונה (tounge lip adhesion) והזזה כירורגית של המנדיבולה קדימה (mandibular distraction osteogenesis). הניתוחים הללו עשויים לשפר את הנשימה של הילודים ולהאיץ את גדילת המנדיבולה.

Treacher Collins syndrome – mandibulofacial dysostosis

חוסר התפתחות תקינה של עצמות המקסילה בעיקר, המלווה בלחיים שקועות. המיקרוגנטיה כאן פחות בולטת. תווי הפנים אופייניים: פרט לעצמות הלחיים השקועות והמיקרוגנטיה יש colobomas, פיסטולות בין זווית הפה וקדמת האוזן, קו שערות נמוך באזור הפאות ופה גדול יחסית. בנוסף, ניתן למצוא הפרעת סגר בשל מקסילה קטנה, חך גבוה ושסוע ומנשך פתוח. השיניים היפופלסטיות ובמיקום לא תקין. מומלץ טיפול שיניים סדיר וטיפול אורתודנטי. כן שכיח למצוא במצבים אלה אנומליות של האוזניים וחירשות. המחלה מועברת בצורה אוטוזומלית-דומיננטית בחודרנות משתנה.

היפופלזיה חד-צדדית של המנדיבולה (hemifacial microsomis)

בדרך-כלל מהווה חלק מהפרעה הכוללת את התופעות הבאות: שיתוק של העצב הפציאליס, ליקויים במבנה האוזן ופה גדול לא סימטרי, בשל חיבור בין זווית הפה והאוזן. בצד הנגוע יש היפופלזיה או חוסר של קונדייל המנדיבולה. כל אלו תורמות להתפתחות של הפרעת סגר. הטיפול הכירורגי-פלסטי לתיקון מבוצע בגיל מוקדם על מנת להפחית את הדפורמציה.

מחלות הלסת התחתונה הינן רבות. כמחלה ספציפית נזכיר את ה-cortical hyperostosis (Infantile Caffey disease)

סיבת מחלה זו אינה ברורה. היא מופיעה ב-3 החודשים הראשונים לחיים ומתבטאת בחום, בנפיחות של הרקמות הרכות מעל הלסת ובפנים, ובהתעבות מתקדמת של הקורטקס של העצמות הארוכות והשטוחות. בדם מוצאים רמה מוגברת של פוספטאזה בסיסית, ושקיעת דם מוחשת – ויש להבדיל את המחלה מהיפר-פוספטאזיה. במחלה זו יש תקופות של שיפור והחמרה לסירוגין, ולאחר מספר שנים נסיגה ספונטנית הדרגתית. בשלב החריף סטרואידים יכולים להקל.

הלסת התחתונה יכולה להיות מעורבת במחלות נוספות: אוסטאומיאליטיס (במיוחד באוסטאופטרוזיס), היסטיוציטוזיסX – (כאב נפיחות בחניכיים ואיבוד שיניים), ובגידולים: ossifying-fibroma (הכי שכיח בתקופת ההתבגרות), Burkitt lymphoma ועוד.

צילומים אבחנתיים ברפואת שיניים

צילום פנורמי – צילום הכולל את הלסת העליונה והתחתונה כולל הסינוסים, העלי במפרק הטמפורומנדיבולרי והגבול התחתון של המנדיבולה. בצילום זה ניתן לראות גם את כל השיניים בפה כולל כל הנבטים שבהתפתחות. השימוש בצילום זה הוא לאבחן שיניים שלא בקעו לחלל הפה, לקבוע את שלב התפתחותם ולאבחן פתולוגיות בלסתות, כגון שברים, ציסטות, שיניים עודפות או חסרות.

צילום צפלומטרי – צילום של הגולגולת הנלקח בעמדה סטנדרטית של הראש. צילום זה מאפשר הערכה של גודל הלסתות, היחסים שבין הלסת העליונה לתחתונה ויחסי הלסתות לבסיס הגולגולת. כמו-כן ניתן לקבוע לפיו את יחס החותכות הקדמיות לעצם התומכת בהן. המידע הזה חיוני לביצוע טיפול אורתודנטי ולכירורגיה.

צילומי רנטגן אינטרא-אורלים – צילומים של שיניים בודדות עם העצם התומכת שסביבם. בצילומים הללו ניתן לאבחן ספיגת עצם שמקורה מהמצאות מחלת חניכיים, פתולוגיות מסביב לשורש השן כגון אבצס פריאפיקלי, ספיגות שורש חיצוניות ופנימיות בתוך חלל תעלת השורש, ואבחנה של חבלות שונות.

צילומי נשך – סוג של צילום אינטרא-אורלי המאפשר את האבחנה המדויקת ביותר לעששת בין השיניים. הצילום נעשה מידי 6 חודשים עד שלוש שנים, ותכיפותו תלויה במידת הסיכון של המתרפא להתפתחות עששת.

דר מלכה אשכנזי – רפואת שיניים לילדים